Карбоангидраза — это цинксодержащий фермент, катализирующий обратимую гидратацию диоксида углерода (CO ₂ ) до бикарбоната и протона (H ⁺ ). Молекула карбоангидразы содержит коническую полость, на дне которой находится атом цинка. Реакция, катализируемая ферментом, включает две стадии. Сначала углекислый газ реагирует с ионами гидроксида (OH ^— ) из воды, приводя к образованию, который замещается молекулой воды.На втором этапе происходит перенос H ⁺ из молекулы воды на один остаток гистидина с преобразованием OH ^— [6]. Конечный результат реакции карбоангидразы II:

В эритроцитах человека плазматическая мембрана AE1 и цитозольная карбоангидраза II образуют функциональный комплекс [9, 10].

Содержание углекислого газа в крови в основном определяется легочной вентиляционной активностью.

Увеличение частоты дыхания (гипервентиляция) приводит к элиминации углекислого газа, что приводит к гипокапнии, тогда как снижение частоты дыхания (гиповентиляция) способствует задержке углекислого газа (гиперкапнии) [7].Поскольку бикарбонат плазмы является основным путем переноса диоксида углерода в кровь, уровень бикарбоната в плазме увеличивается по мере увеличения диоксида углерода, а концентрация бикарбоната в плазме падает по мере уменьшения диоксида углерода. И углекислый газ, и бикарбонат плазмы отражают состояние вентиляции. Гиповентиляция приводит к гиперкапнии и повышению концентрации бикарбоната в плазме, в то время как гипервентиляция приводит к гипокапнии и последующему снижению уровня бикарбоната в плазме [11, 12].

Количественная взаимосвязь между диоксидом углерода и бикарбонатом плазмы была продемонстрирована в ряде ситуаций, что еще раз подчеркивает их физиологическую взаимосвязь.

У пациентов с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью уровень бикарбоната в плазме увеличивается на 5,1 мМ на каждые 10 мм рт.ст. повышения артериального pCO ₂ [13]. У пациентов с паническим расстройством с приступами гипервентиляции на каждое снижение артериального pCO ₂ на 1 мм рт. Ст. Уровень бикарбоната плазмы снижается на 0,41 мэкв / л [14]. Такая же количественная взаимосвязь между артериальным pCO ₂ и концентрацией бикарбоната в плазме была обнаружена у здоровых добровольцев, находящихся на смоделированной высоте: при каждом снижении артериального pCO ₂ на 1 мм рт.ст. концентрация бикарбоната в плазме снижается на 0.41 мМ [7]. Тесная линейная взаимосвязь между артериальным pCO2 и бикарбонатом плазмы также существует у пациентов с метаболическим алкалозом из-за применения диуретиков или рвоты, у которых артериальный pCO ₂ увеличивается на 1,2 мм рт.ст. на каждые 1,0 мМ прироста уровня бикарбоната в плазме [15]. У пациентов с метаболическим ацидозом компенсаторная гипервентиляция снижает содержание диоксида углерода в плазме и, следовательно, бикарбонатов плазмы. У большинства этих пациентов снижение концентрации бикарбоната в плазме можно предсказать на основании артериального pCO ₂ по уравнению Винтера [16, 17].

Тесная линейная взаимосвязь между артериальным pCO2 и бикарбонатом плазмы также существует у пациентов с метаболическим алкалозом из-за приема диуретиков или рвоты, у которых артериальный pCO2 увеличивается на 1,2 мм рт. Кроме того, в ряде исследований была продемонстрирована корреляция между pCO ₂ в конце выдоха и концентрацией бикарбоната в плазме. Капнометрия — это измерение pCO ₂ в конце выдоха, которое называется диоксидом углерода в конце выдоха.У неинтубированных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи [18], и у пациентов с диабетическим кетоацидозом [19], диоксид углерода в конце выдоха коррелирует с артериальным pCO ₂ . Соответственно, мониторинг pCO ₂ в конце выдоха можно использовать в качестве заменителя артериального pCO ₂ и предотвращения обременительной экстракции газов артериальной крови [18]. Кроме того, pCO ₂ в конце выдоха коррелирует с уровнем бикарбоната в сыворотке, а капнография использовалась как неинвазивная точная оценка концентрации бикарбоната в плазме у пациентов с диабетическим кетоацидозом [17, 20], среди детей с гастроэнтеритом [21] и пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи [22].У детей с гастроэнтеритом значения pCO ₂ в конце выдоха выше 34 мм рт. Ст. Исключают концентрацию бикарбоната в плазме ниже 15 ммоль / л [21].

Связь между диоксидом углерода и бикарбонатом дополнительно подчеркивается тем фактом, что инфузия бикарбоната натрия увеличивает производство диоксида углерода и артериального pCO ₂ , как это было впервые задокументировано в 1956 году [23, 24].

Помимо функции легких, концентрация бикарбоната в плазме определяется почечными канальцами, которые могут восстанавливать фильтрованный бикарбонат или выделять бикарбонат в мочу в зависимости от физиологических требований.Большая часть бикарбоната, фильтруемого в клубочках, обычно регенерируется проксимальными извитыми канальцами через механизмы, которые выясняются и включают как базолатеральные, так и апикальные переносчики ионов и изоферменты карбоангидразы. Помимо способности реабсорбировать бикарбонат проксимальным канальцем, нормальная почка человека обладает большой способностью выводить бикарбонат из более дистальных сегментов нефрона. Собирающие протоки обладают по крайней мере двумя переносчиками бикарбоната у человека, изоформой AE1 почек на базолатеральной мембране и пендрином на апикальной мембране.Фермент карбоангидраза также необходим для обработки бикарбоната в этой части нефрона.

В проксимальном канальце котранспортер бикарбоната натрия NBCe1 обеспечивает базолатеральный электрогенный транспорт бикарбоната, связанный с натрием, и необходим для восстановления бикарбоната (и натрия) в этом сегменте нефрона [25]. Кроме того, натрий / протонообменники (NHE), которые опосредуют выход ионов водорода из клеток с поглощением натрия [26], вакуолярная H ⁺ -АТФаза, которая обеспечивает АТФ-зависимый транспорт протонов [27], и Na ⁺ . -K ⁺ АТФаза [28] участвует в реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах.Активность фермента карбоангидразы II также необходима для реабсорбции бикарбоната в этой части нефрона [29].

В восходящем сегменте петли Генле натрий-калиевый хлорид (Na ⁺ -K ⁺ -2Cl ^—) котранспортер, расположенный на апикальной мембране, управляет электронейтральной реабсорбцией натрия, калия и хлористый. Этот котранспортер чувствителен к фуросемиду, что подавляется введением этого мочегонного средства. Блокада котранспортера Na ⁺ -K ⁺ -2Cl ^— усиливает доставку натрия в собирательный проток, где натрий реабсорбируется без хлорида эпителиальным натриевым каналом (ENaC) [30, 31].Кроме того, дисфункция котранспортера Na ⁺ -K ⁺ -2Cl ^— вызывает сокращение объема плазмы и последующую активацию системы ренин-ангиотензин-альдостерон (RAA), которая усиливает реабсорбцию натрия без хлорида через ENaC [30 , 32, 33].

В раннем дистальном извитом канальце котранспортер хлорида натрия (Na ⁺ -Cl ^— ) расположен на апикальной мембране и связывает реабсорбцию натрия и хлорида. Этот котранспортер чувствителен к тиазидам и ингибируется введением гидрохлоротиазида.Блокада котранспортера Na ⁺ -Cl ^— увеличивает доставку натрия в собирательный канал, где происходит поглощение натрия без хлорида ENaC [30, 32].

В собирательном канале ENaC располагается на апикальной мембране основных клеток и опосредует реабсорбцию натрия без хлорида, увеличивая электроотрицательность просвета и создавая электрический градиент, который способствует секреции ионов калия и водорода в мочу. H ⁺ -АТФазы, которые секретируют протоны в просвет канальцев, функционально связаны с базолатеральной изоформой почек AE1, которая обменивает бикарбонат и хлорид.Цитозольный фермент карбоангидраза II обеспечивает субстрат для обоих транспортеров, катализируя гидратацию диоксида углерода до ионов бикарбоната и водорода. Бикарбонат реабсорбируется в кровь в обмен на хлорид, который выводится с мочой, а ионы водорода секретируются в просвет канальцев с помощью H ⁺ -АТФазы. Следовательно, реабсорбция натрия ENaC связана с регенерацией бикарбоната в обмен на хлорид [34–36].

ENaC чувствителен к амилориду, и введение этого диуретика блокирует канал.Как следствие, реабсорбция натрия с сопутствующей экскрецией хлоридов подавляется, и поэтому натрий теряется в избытке хлорида с мочой, что приводит к задержке хлорида в плазме по сравнению с натрием [34–36].

ENaC в первую очередь регулируется скоростью потока и альдостероном. Блокада реабсорбции натрия в нефроне на более раннем этапе либо на котранспортере Na ⁺ -K ⁺ -2Cl ^— на петле Генле, либо на котранспортере Na ⁺ -Cl ^— на дистальном канальце, усиливает поток мочи и доставка натрия в собирательный канал, где происходит поглощение натрия через ENaC, в то время как бикарбонат реабсорбируется в обмен на хлорид.Кроме того, минералокортикоиды, такие как альдостерон, стимулируют реабсорбцию натрия в собирательном канале за счет активации ENaC и, следовательно, способствуют восстановлению бикарбонатов и потере хлоридов с мочой. Антагонисты альдостерона, спиронолактон и эплеренон подавляют действие альдостерона и, следовательно, подавляют активность ENaC, имитируя эффекты амилорида. Натрий выводится с мочой в избытке хлорида, в то время как выведение с мочой ионов калия и водорода подавляется [34–36].

Пендрин представляет собой хлорид / бикарбонатный обменник, расположенный на апикальной мембране интеркалированных клеток кортикальных собирательных каналов, который отвечает за секрецию бикарбоната в просвет канальцев в обмен на реабсорбцию хлорида, регулируя поступление бикарбоната почками [37-40] .

8. Кислотно-щелочной баланс у человека

У людей нормальный метаболизм в тканевых клетках постоянно производит углекислый газ, катионы, такие как аммоний, и анионы, такие как лактат (L-лактат и D-лактат), кетоновые тела ( ацетоацетат и β -гидроксибутират), фосфат и сульфат. Кроме того, в плазме человека циркулируют другие заряженные молекулы, включая отрицательные заряды, такие как альбумин, и положительные заряды, такие как иммуноглобулины. Аномальные ионы плазмы могут происходить из экзогенных веществ, включая катионы, такие как литий, и анионы, такие как формиат, генерируемые из метанола.Все они могут потенциально изменить pH плазмы, когда изменения в их концентрации изменяют нормальную относительную пропорцию анионов и катионов в плазме. В соответствии с принципом электронейтральности и постоянством ионного продукта для воды концентрация ионов водорода в плазме зависит от уровня других ионов в плазме, и вариации ионного состава плазмы предсказуемо приводят к изменению pH плазмы. Плазменный ацидоз (pH плазмы менее 7,35) вызывается избытком анионов в плазме по сравнению с катионами, что может быть связано либо с повышением содержания анионов в плазме, не превышающим пропорцию катионов (например, гиперхлоремия без изменения содержания натрия в плазме), либо падение катионов в плазме (например, гипонатриемия без изменения содержания хлоридов в плазме).Относительный избыток анионов над катионами создает электрический дисбаланс, требующий реализации адаптивных механизмов. Чтобы восстановить электрическую нейтральность, оставшийся отрицательный заряд должен быть уменьшен, и это достигается за счет падения концентрации гидроксид-анионов. В свою очередь, падение гидроксид-анионов вызывает увеличение ионов водорода той же величины, чтобы поддерживать постоянным ионный продукт для воды, снижая pH плазмы. Напротив, алкалоз плазмы (pH плазмы более 7.45) вызывается относительным снижением содержания анионов в плазме по сравнению с катионами, что может быть связано либо с уменьшением содержания анионов в плазме по сравнению с катионами (например, гипохлоремия без изменения содержания натрия в плазме), либо с увеличением содержания катионов в плазме ( гипернатриемия без изменений содержания хлорида в плазме). Чтобы соответствовать принципу электронейтральности, выпадение анионов плазмы, превышающих пропорцию катионов, компенсируется повышением гидроксид-анионов. Увеличение количества гидроксид-ионов подразумевает падение на такую ​​же величину ионов водорода в плазме, чтобы поддерживать постоянным ионный продукт для воды, увеличивая pH плазмы.Следовательно, модификации ионного состава плазмы, которые ставят под угрозу электрический баланс, приводят к регулированию диссоциации воды с целью восстановления электрической нейтральности и поддержания постоянства ионного продукта для воды, что в конечном итоге изменяет концентрацию ионов водорода в плазме [1–4].

В количественном отношении основными анионами, обычно циркулирующими в плазме человека, являются хлорид и бикарбонат, а наиболее распространенным катионом в плазме является натрий. Изменения в концентрации этих ионов, которые изменяют их относительную пропорцию, вызывая электрический дисбаланс, являются преобладающей причиной кислотно-основных нарушений.Легочная функция изменяет выведение диоксида углерода и, следовательно, концентрацию бикарбоната в плазме, поскольку этот анион является основным путем переноса диоксида углерода в кровь. Следовательно, респираторные кислотно-основные расстройства связаны с первичными изменениями концентрации бикарбоната в плазме, в то время как метаболические кислотно-основные нарушения вызываются первичными изменениями в других ионах плазмы, в основном хлорида и натрия. Кроме того, изменения скорости легочной вентиляции являются критическими адаптивными механизмами, реализуемыми для смягчения колебаний pH крови, когда анионы плазмы накапливаются (ацидоз) или недостаточны (алкалоз) по отношению к катионам.Метаболический ацидоз вызывает гипервентиляцию для снижения концентрации бикарбоната в плазме, тогда как метаболический алкалоз вызывает гиповентиляцию для повышения концентрации бикарбоната в плазме. Оба компенсаторных механизма могут спасти жизнь, когда имеют место серьезные отклонения от нормального pH [40].

8.1. Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз вызывается избытком анионов в плазме по сравнению с катионами, которые могут образовываться либо в результате накопления анионов в плазме, либо в результате заметного уменьшения катионов в плазме (иона натрия), что аналогичным образом приводит к относительному избытку отрицательных ионов.Электрический дисбаланс, вызванный накоплением анионов, превышающих долю катионов, вызывает падение концентрации гидроксид-анионов, что подразумевает увеличение концентрации ионов водорода, снижая pH плазмы. Кроме того, компенсирующее увеличение частоты дыхания приводит к снижению концентрации бикарбоната в плазме. Снижение уровня бикарбоната в плазме способствует ограничению падения гидроксид-анионов, ограничивая рост ионов водорода.

Анионы, наиболее часто встречающиеся в условиях, ведущих к метаболическому ацидозу, — это хлорид (гиперхлоремический ацидоз), L-лактат (L-лактоацидоз), а также ацетоацетат кетоновых тел и β -гидроксибутират (кетоацидоз).D-лактат и другие органические анионы, такие как формиат, также могут быть причиной метаболического ацидоза, если их концентрация повышена. Накопление анионов, отличных от хлорида, приводящее к ацидозу плазмы, называется ацидозом анионной щели. Иногда один и тот же причинный фактор может вызывать ацидоз по разным механизмам. Например, злоупотребление толуолом было связано с гиперхлоремическим ацидозом или ацидозом с анионной щелью [41, 42]. Дистальный почечный канальцевый ацидоз является преобладающей причиной гиперхлоремического ацидоза, вторичного по отношению к отравлению толуолом [43], в то время как лактоацидоз [44] и кетоацидоз [45] были обнаружены в случаях интоксикации толуолом с ацидозом анионной щели.

8.1.1. Гиперхлоремический (Nonanion Gap) ацидоз

Повышение концентрации хлоридов в плазме, превышающее долю натрия, вызывает гиперхлоремический ацидоз. Относительное увеличение содержания хлорида в плазме может быть связано либо с экзогенным введением хлорида с избытком натрия, либо с уменьшением концентрации натрия в плазме без изменения уровня хлорида. Кроме того, кишечная или почечная потеря жидкости с низкой концентрацией хлорида по сравнению с натрием вызывает гиперхлоремический ацидоз из-за удержания в плазме хлорида сверх натрия [46, 47].Фактором, который эффективно модулирует pH плазмы, является относительное соотношение между концентрациями натрия и хлорида. Когда повышение уровня хлорида в плазме происходит одновременно с повышением уровня натрия в плазме, гиперхлоремия не связана с ацидозом, поскольку отсутствует электрический дисбаланс, который необходимо компенсировать. Напротив, у пациента с нормальной концентрацией хлорида в плазме и гипонатриемией развивается ацидоз из-за относительной гиперхлоремии, поскольку наблюдается увеличение содержания хлорида в плазме по сравнению с натрием [2–4].

Причины гиперхлоремического ацидоза включают выраженную гипонатриемию с нормохлоремией, отток мочеточника в кишечник, введение экзогенных веществ, которые обеспечивают избыток хлоридов по сравнению с натрием, и потерю жидкости, не содержащей хлора, либо кишечной (диарея), либо мочевой (почечная недостаточность). тубулярный ацидоз).

Документально подтвержден метаболический ацидоз, связанный со снижением концентрации натрия в плазме по сравнению с хлоридом в плазме [48, 49].

Отвод мочеточника в кишечный тракт (уретеросигмоидостомия) вызывает гиперхлоремический ацидоз из-за кишечной реабсорбции хлорида мочи, что приводит к относительной гиперхлоремии [47].

Плазменный ацидоз возникает после инфузии физиологического раствора (0,9% раствора натрия хлорида) в кровоток во время попыток жидкостной реанимации [50]. Концентрация иона натрия и хлорид-иона в физиологическом растворе одинакова (154 мМ), тогда как концентрация натрия в плазме примерно на 40 мМ выше, чем уровень хлорида в плазме.Следовательно, вливание физиологического раствора в кровоток увеличивает концентрацию хлорида в большей степени, чем концентрацию натрия, что приводит к избытку хлорида в плазме по сравнению с натрием. Точно так же гиперхлоремический ацидоз возникает у недоношенных детей, получающих молоко или парентеральное питание с избытком хлорида по сравнению с натрием [51].

Диарея и свищи поджелудочной железы или желчных путей вызывают гиперхлоремический ацидоз из-за выделения кишечной жидкости, богатой натрием и относительно свободной от хлоридов, поскольку секреция поджелудочной железы и желчных путей богата бикарбонатом натрия [47, 52, 53].

Точно так же почечный канальцевый ацидоз (RTA) вызывает гиперхлоремический ацидоз из-за потери мочи, содержащей низкую концентрацию хлорида по сравнению с натрием. Проксимальная или дистальная дисфункция почечных канальцев может быть связана с потерей с мочой бикарбоната натрия сверх хлорида.

Проксимальный RTA вызывается врожденными или приобретенными нарушениями проксимального извитого канальца, связанными с нарушением реабсорбции натрия и бикарбоната, которые вызывают потерю натрия с мочой, превышающую пропорцию хлорида [54].Среди врожденных нарушений, мутации в SLC4A4 , гене, кодирующем котранспортер бикарбоната натрия NBCe1, вызывают проксимальную RTA [25]. Аутоиммунные заболевания, которые повреждают проксимальные извитые канальцы, могут вызывать приобретенный проксимальный RTA [55]. Пациенты с проксимальным RTA могут регенерировать отфильтрованный бикарбонат, когда отфильтрованная нагрузка низкая, и, следовательно, их моча может быть кислой в присутствии ацидоза плазмы, поскольку механизмы дистального подкисления остаются неизменными [46]. Проксимальный RTA может быть изолированным или являться частью более генерализованного дефекта канальцев, называемого синдромом Фанкони, который характеризуется повышенной экскрецией с мочой растворенных веществ, таких как фосфат, мочевая кислота, калий, глюкоза, аминокислоты и низкомолекулярные белки [55].

Дистальный RTA представляет собой гетерогенную группу наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся неспособностью подкислять мочу в собирательном канале, где реабсорбция натрия через чувствительный к амилориду ENaC связана с восстановлением бикарбонатов и экскрецией хлоридов с мочой. В отличие от проксимального RTA, пациенты с дистальным RTA поддерживают несоответствующую щелочную мочу при гиперхлоремическом ацидозе [46, 56]. Тубулоинтерстициальные нефропатии, которые повреждают собирательные протоки, состояния гипоальдостеронизма и использование антагонистов амилорида или альдостерона, таких как спиронолактон и эплеренон, вызывают потерю натрия в избытке хлорида, что приводит к задержке хлорида в плазме по сравнению с натриевым и гиперхлоремическим ацидозом [35].

Врожденная или приобретенная недостаточность карбоангидразы II приводит к RTA, часто сочетающейся в проксимальном и дистальном отделах, поскольку фермент присутствует в обоих сегментах почечных канальцев. Помимо РТА, врожденный дефицит карбоангидразы II характеризуется церебральной кальцификацией, остеопетрозом, умственной отсталостью и задержкой роста [29, 57]. Введение ингибиторов карбоангидразы, таких как ацетазоламид, вызывает гиперхлоремический ацидоз из-за экскреции натрия с мочой без хлорида [58].

8.1.2. Метаболический ацидоз, связанный с неизмеренными анионами (метаболический ацидоз с анионной щелью)

Метаболический ацидоз с анионной щелью вызывается накоплением анионов плазмы, отличных от хлорида. Эти анионы обычно не измеряются на панели электролита и называются неизмеряемыми анионами. Наиболее частыми неизмеренными анионами, вызывающими метаболический ацидоз, являются L-лактат (L-лактоацидоз), D-лактат (D-лактоацидоз), β -гидроксибутират и ацетоацетат (кетоацидоз), органические кислоты, такие как пироглутамат из ацетаминофена, анионы. происходит в результате метаболизма некоторых спиртов, фосфатов и сульфатов, полученных из пищевого животного белка.

L-лактоацидоз может быть вторичным по отношению к врожденной или приобретенной дисфункции дыхательной цепи митохондрий, включая тканевую гипоксию [59], отравление угарным газом [60], отравление цианидом [61] и лекарствами, такими как линезолид, фенформин и ставудин [62– 64]. Кроме того, дефицит пируватдегидрогеназы [65], нарушение пути глюконеогенеза [66], дефицит тиамина (витамина B1) [67], злокачественные новообразования [68], заболевание печени [69], сепсис [70], астма [71], инфузия фруктозы. [72], а прием этанола [73] может вызвать L-лактоацидоз.

D-лактоацидоз возникает после резекции тонкой кишки (синдром короткой кишки), шунтирования кишечника при ожирении [74] и введения высоких доз пропиленгликоля [75]. Кроме того, у пациентов с диабетическим кетоацидозом наблюдается повышенный уровень D-лактата в плазме по сравнению с пациентами с диабетом без кетоацидоза [76].

Разнообразные условия могут увеличить производство кетоновых тел ( β -гидроксибутират и ацетоацетат), включая кетогенную диету [77], голодание или длительное голодание [78], неконтролируемый сахарный диабет 1 и 2 типа (диабетический кетоацидоз). ) [79] и метаболизм этанола (алкогольный кетоацидоз) [80].

Пироглутаминовая кислота или 5-оксопролин является промежуточным звеном в γ -глутамиловом цикле, который облегчает транспорт через клеточные мембраны аминокислот, участвующих в синтезе глутатиона. Пироглутаминовый ацидоз — это метаболический ацидоз с анионной щелью, который может быть врожденным вследствие аутосомно-рецессивного дефицита глутатион-синтетазы (5-оксопролиназы) или приобретенным вследствие приема парацетамола и, реже, других лекарств, включая вигабатрин, нетилмицин и флукоксациллин [ 81].Пироглутаминовый ацидоз характеризуется повышенной экскрецией 5-оксопролина с мочой [82].

Интоксикация некоторыми спиртами, включая этанол [73, 80], метанол, [83] и пропиленгликоль [75, 84], вызывает ацидоз анионной щели, связанный с L-лактоацидозом, и накопление анионов, полученных в результате метаболизма алкоголя, включая кетон тела (этанол), формиат (метанол), D-лактат (пропиленгликоль) и оксалат (этиленгликоль) [85, 86].

Диагностика ацидоза анионной щели не является простой задачей, поскольку обнаружение анионов, обычно не измеряемых плазмохимическим профилем (неизмеренные анионы), должно выполняться косвенно с помощью некоторых уравнений, таких как анионная щель, соотношение хлорид / натрий, и сильная ионная щель [1, 87].

Анионный разрыв сыворотки. Согласно принципу электронейтральности, сумма катионов должна быть равна сумме анионов в плазме человека: Следовательно, Анионный разрыв сыворотки можно рассчитать по следующему уравнению: Наиболее часто используемая формула для расчета анионной щели сыворотки исключает концентрацию калия: или

Обычно неизмеренных анионов больше, чем неизмеренных катионов в плазме человека, и анионная щель положительна.Нормальное значение рассчитанной сывороточной анионной щели составляет 8–16 мэкв / л.

Анионный промежуток позволяет оценить неизмеренные анионы в плазме, включая альбумин и фосфат. Поскольку сывороточный альбумин представляет собой неизмеряемый анион, снижение концентрации альбумина в плазме снижает анионный разрыв. Было подсчитано, что каждое уменьшение сывороточного альбумина на каждый г / л уменьшает анионный разрыв на 0,25 мэкв / л (на каждый 1 г / дл снижения сывороточного альбумина анионный разрыв будет уменьшаться на 2,5 мэкв / л). Неспособность скорректировать расчетную анионную щель для концентрации альбумина в плазме может привести к недооценке истинной анионной щели.Нормальный нескорректированный анионный зазор не исключает наличия неизмеренных анионов у пациентов с гипоальбуминемией [88, 89]. Таким образом, корректировка рассчитанной анионной щели для сывороточного альбумина улучшает полезность и точность этого параметра. Можно использовать следующее уравнение, выражающее уровень альбумина в г / л: скорректированный анионный разрыв сыворотки = наблюдаемый анионный разрыв + 0,25 ([нормальная альб.] — [наблюдаемая альб.]). Коэффициент равен 2,5, если концентрация альбумина дана в г / дл [87, 89].

Увеличение анионной щели с поправкой на альбумин означает присутствие неизмеренных анионов, таких как фосфат, сульфат, лактат, кетоновые тела, формиат и оксалат, при условии, что уровень катионов не изменяется.Низкий анионный разрыв возникает при значительном увеличении неизмеренных катионов, как при интоксикации литием и множественной миеломе (накопление катионных парапротеинов). В некоторых анализаторах бромид идентифицируется как хлорид, вызывая ложную гиперхлоремию и заметное уменьшение анионной щели [47, 90].

Соотношение хлорид / натрий. В ответ на метаболический ацидоз из-за накопления неизмеренных анионов уровень хлорида в плазме снижается относительно натрия, уменьшая соотношение хлорид / натрий ([Cl ^— ] / [Na ⁺ ]), хотя абсолютное значение хлорида в плазме может оставаться в норме.Отношение хлорид / натрий можно использовать в качестве суррогата для обнаружения неизмеренных анионов у пациентов с метаболическим ацидозом. Отношение [Cl ^— ] / [Na ⁺ ] ниже 0,75 указывает на присутствие неизмеренных анионов с отношением правдоподобия, аналогичным анионной щели. Напротив, высокое соотношение (> 0,79) исключает неизмеряемые анионы в плазме у пациентов с метаболическим ацидозом [91]. У тяжелобольных новорожденных соотношение хлорид / натрий эффективно использовалось в качестве инструмента для оценки содержания неизмеренных анионов.У этих пациентов наблюдается отрицательная корреляция между соотношением хлорид / натрий и скорректированной анионной щелью [92].

Кажущаяся сильная разница ионов. В нормальной плазме человека количество сильных катионов, обычно измеряемых в химических профилях, превышает количество обычно измеряемых сильных анионов, и разница между ними получила название кажущейся сильной ионной разницы (SIDa) [1]. Рассмотреть возможность

В нормальной плазме значение SIDa составляет от 38 до 42 мэкв / л. Увеличение обычно измеряемых сильных анионов по сравнению с обычно измеряемыми сильными катионами уменьшает видимую разницу сильных ионов, являющуюся основной причиной ацидоза, называемого ацидозом SIDa.Ацидоз SIDa может быть следствием гиперхлоремического ацидоза или лактоацидоза. Если концентрация лактата в норме, ацидоз SIDa эквивалентен гиперхлоремическому ацидозу [1, 2, 4].

Концентрация натрия в плазме минус разница концентраций хлорида в плазме (эффект хлорида натрия). Поскольку натрий и хлорид — это ионы с самой высокой концентрацией в плазме, разницу между ними можно использовать в качестве суррогата для очевидного SID [2]. У пациентов в критическом состоянии существует положительная корреляция между разницей и SIDa, и разница выявляет ацидоз SIDa с высокой точностью [3, 92].Поскольку разница предсказывает SIDa, расчет SIDa может быть заменен эффектом [Na ⁺ ] — [Cl ^— ] в диагностике кислотно-основных нарушений [4].

Эффективная разность сильных ионов. Кажущийся SID должен уравновешиваться количественно равными отрицательными зарядами для сохранения электронейтральности плазмы. Отрицательные заряды, которые компенсируют кажущийся SID, в основном вносятся альбумином, фосфатом и бикарбонатом, и их сумма была названа эффективной сильной ионной разностью (SIDe) [1, 87]:

Strong Ion Gap. Разница между видимой и эффективной разностью сильных ионов называется сильной ионной щелью (SIG):

В нормальной плазме без избыточных неизмеряемых анионов очевидные и эффективные сильные разности ионов равны, и, следовательно, SIG равен нулю. SIG становится положительным, когда в плазме присутствуют неидентифицированные анионы, поскольку присутствие неизмеренных анионов в плазме обычно вызывает снижение эффективного SID (из-за падения концентрации бикарбоната в плазме) и увеличение видимого SID (из-за уменьшения в уровне хлорида плазмы), что делает положительную разницу между SIDa и SIDe.Следовательно, как и в случае анионной щели, положительный СИГ обнаруживает присутствие неизмеренных анионов [1]. Было показано, что анионный зазор, скорректированный на альбумин и лактат, можно использовать в качестве суррогата для SIG, избегая его громоздких вычислений. Скорректированная анионная щель, превышающая 8 мэкв / л, точно предсказывает SIG-ацидоз [4].

8.2. Респираторный ацидоз

Неврологические и респираторные расстройства, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), могут нарушать выведение диоксида углерода, что приводит к задержке диоксида углерода и, как следствие, к повышению уровня бикарбоната в плазме, поскольку бикарбонат является преобладающим фактором, по которому диоксид углерода транспортируется в плазме [93].

У пациентов с хронической дыхательной недостаточностью задержка углекислого газа и повышенный уровень бикарбоната плазмы обычно не связаны со значительными отклонениями pH плазмы, и значения pH крови, близкие к нормальным, наблюдались неоднократно, вероятно, из-за того, что экскреция хлорида с мочой повышается с увеличением задержки углекислого газа, что приводит к падению концентрации хлорида в плазме без изменения содержания натрия в плазме [11, 93]. У стабильных амбулаторных пациентов с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью, вызванной ХОБЛ, артериальный pCO ₂ составлял от 45 до 77 мм рт.ст., тогда как pH составлял от 7.37 к 7,44. Общее среднее значение pH составляло 7,40, а общее среднее значение pCO ₂ составляло 58 мм рт. Самый низкий наблюдаемый pH составлял 7,37, а pH ниже 7,38 встречался редко. Несмотря на то, что уровень pCO ₂ в артериальной крови достигал 77 мм рт. Кроме того, увеличение pCO ₂ на 10 мм рт. Ст. Было связано с увеличением уровня бикарбоната в плазме на 5,1 мМ и снижением только на 0.014 в плазме pH. Следовательно, у стабильного пациента с pCO ₂ 55 мм рт.ст. прогнозируемый pH плазмы будет 7,40 с уровнем бикарбоната 33 мМ [13]. У пациентов с ХОБЛ и хронической гиперкапнией концентрация бикарбоната в плазме повышена, а pH крови лишь незначительно снижается до 7,37. У этих пациентов наблюдается значительное снижение концентрации хлорида в плазме без изменения содержания натрия в плазме [11]. Среди госпитализированных пациентов с гиперкапникой нормальный рН артериальной крови наблюдался у 87% пациентов с pCO ₂ от 46 до 55 мм рт. Ст. [12].Уровень pH артериальной крови при поступлении в больницу у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью незначительно отличался от нормы и составлял от 7,37 до 7,41 [94].

У стабильных пациентов с муковисцидозом и тяжелым поражением легких снижение концентрации хлорида в плазме более выражено, чем у пациентов с ХОБЛ с сопоставимой обструкцией дыхательных путей. Соответственно, частота метаболического алкалоза у пациентов с муковисцидозом значительно выше, чем частота этого кислотно-основного нарушения у пациентов с ХОБЛ.Патогенетический механизм, который вызывает гипохлоремию и метаболический алкалоз у пациентов с муковисцидозом, не выяснен, но, вероятно, играет роль нарушение функции регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе с аномальным транспортом электролитов в желудочно-кишечном тракте или почках [95].

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью также наблюдаются гиперкапния, повышенная концентрация бикарбоната в плазме и пониженная концентрация хлорида в плазме без изменений содержания натрия в плазме.В отличие от пациентов с хроническими легочными заболеваниями, пациенты с острой дыхательной недостаточностью, как правило, демонстрируют более кислый pH плазмы в некоторых исследованиях [96], но ацидоз плазмы у этих пациентов, вероятно, связан с метаболическими причинами ацидоза, такими как L-лактоацидоз из-за: адренергические агонисты и учащение частоты и глубины дыхания у пациентов с острой дыхательной недостаточностью могут представлять собой компенсаторную гипервентиляцию метаболического ацидоза, а не ухудшение обструкции дыхательных путей [97, 98].

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью нервно-мышечной причины наблюдается широкий диапазон pH плазмы, начиная с 7.От 13 до 7,51, со средним значением 7,35 и медианным значением 7,38. Средняя концентрация бикарбоната в плазме у этих пациентов составляет 29,8 мМ (19–49), а среднее значение pCO ₂ составляет 55 мм рт. Ст. (26–100) [99].

8.3. Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз вызывается снижением уровня хлорида в плазме по сравнению с уровнем натрия в плазме, что может происходить либо из-за потери хлорида, превышающей натрий, либо из-за заметного увеличения натрия в плазме с нормохлоремией, что также приводит к относительной недостаточности хлористый.Падение концентрации хлорида в плазме относительно натрия в плазме вызывает метаболический алкалоз за счет корректировки состояния диссоциации воды для сохранения как электронейтральности плазмы, так и постоянства ионного продукта для воды. Чтобы поддерживать электрическую нейтральность, снижение содержания хлорида в плазме вызывает увеличение гидроксид-анионов, что, в свою очередь, означает падение концентрации ионов водорода на такую ​​же величину, чтобы гарантировать постоянство ионного продукта для воды, увеличивая pH.Кроме того, компенсаторное снижение частоты вентиляции (гиповентиляция) является важным адаптивным механизмом, который повышает концентрацию бикарбоната в плазме, предотвращая чрезмерное увеличение гидроксид-анионов, вызывающих алкалоз [15, 40].

Преобладающей причиной метаболического алкалоза является потеря хлорида с желудочно-кишечным трактом или с мочой, которая вызывает истощение хлоридов, превышающее долю натрия, но аналогичное относительное снижение содержания хлорида в плазме может быть вызвано увеличением натрия в плазме без изменения анионов плазмы.Действительно, метаболический алкалоз регулярно возникает у пациентов в критическом состоянии, у которых развивается гипернатриемия без сопутствующей гиперхлоремии [100, 101].

Причины метаболического алкалоза из-за желудочно-кишечной потери хлорида, превышающего натрий, включают рвоту, желудочное всасывание и потерю кишечной жидкости, богатой хлоридом, в редких случаях врожденной хлоридореи, диареи с высоким содержанием хлоридов, вызванной утратой функциональных мутаций в с пониженной регуляцией. в гене аденомы , приводящем к дефекту апикальной мембраны, обменивающей хлорид / бикарбонат в дистальных отделах подвздошной и толстой кишки [31, 40, 52, 102].

Метаболический алкалоз, связанный с отходами хлорида в моче, превышающими долю натрия, обычно является вторичным по отношению к избыточной реабсорбции натрия посредством ENaC (с сопутствующим избыточным выделением хлорида), что может возникать при ряде состояний, включая прием фуросемида, синдром Барттера. , прием гидрохлоротиазида, синдром Гительмана, избыточная активность минералокортикоидов (первичный или вторичный альдостеронизм) и высокие дозы глюкокортикоидов. Состояния, которые приводят к явному избытку минеральных кортидоидов, такие как синдром Лиддла и дефицит 11 β -гидроксистероид дегидрогеназы, также проявляют метаболический алкалоз.Кроме того, это кислотно-щелочное нарушение может быть признаком синдрома Пендреда.

Уровень хлорида в моче низкий (<10 мЭкв / л) у пациентов с желудочно-кишечной потерей хлорида или предшествующим употреблением диуретиков, в то время как высокая концентрация хлорида в моче (> 10 мЭкв / л) предполагает потерю хлорида почками, включая продолжение приема диуретиков [30, 102].

Блокада апикальной мембраны Na ⁺ -K ⁺ -2Cl ^— котранспортер, расположенный на восходящей ветви петли Генле, увеличивает количество натрия, попадающего в собирательный канал, где натрий утилизируется без хлорида с помощью ENaC, что приводит к метаболическому алкалозу.Вторичный гиперальдостеронизм, связанный с активацией RAA из-за сокращения объема плазмы, усиливает реабсорбцию натрия ENaC с отходами хлорида с мочой [30–33]. Введение фуросемида вызывает приобретенное ингибирование этого котранспортера, тогда как врожденная блокада возникает из-за мутаций в гене, кодирующем этот транспортер (синдром Барттера) [30, 31].

Точно так же блокада апикального котранспортера Na ⁺ -Cl ^— в дистальных канальцах вызывает метаболический алкалоз, усиливая высвобождение натрия в собирательный проток и вызывая вторичный гиперальдостеронизм.Использование гидрохлоротиазида вызывает приобретенное ингибирование котранспортера Na ⁺ -Cl ^— , тогда как синдром Гительмана из-за мутаций в гене, кодирующем переносчик, вызывает врожденную дисфункцию [30, 32].

В собирательном канале скоординированная активность цитозольной карбоангидразы и как апикальных, так и базолатеральных переносчиков ионов, включая ENaC, H ⁺ -АТФазы и почечную изоформу AE1, позволяет восстанавливать натрий, связанный с реабсорбцией бикарбоната, в обмен на хлорид, который выводится с мочой.Кроме того, ионы водорода и калия секретируются в просвет канальцев [34–36]. Минералокортикоиды, такие как альдостерон, стимулируют реабсорбцию натрия в собирательном канале за счет активации ENaC и, следовательно, позволяют восстанавливать бикарбонаты и отходы хлоридов с мочой [35]. Метаболический алкалоз возникает в условиях, связанных с избыточной активностью альдостерона, либо автономной секрецией альдостерона (первичный альдостеронизм), либо вторичной активацией системы RAA из-за ренин-продуцирующих опухолей, стеноза почечной артерии и сокращения внутрисосудистого объема любой этиологии [30, 32, 33, 52].

Метаболический алкалоз может также возникать при синдроме Лиддла и дефиците β -гидроксистероиддегидрогеназы, состояниях, которые вызывают явный избыток минеральных кортикоидов. Синдром Лиддла — врожденное заболевание, вызванное мутациями, которые препятствуют удалению ENaC из плазматической мембраны, что приводит к постоянной реабсорбции натрия через этот канал. Точно так же избыточный уровень кортизола из-за невозможности инактивации кортизола ферментом 11 β -гидроксистероид дегидрогеназа активирует минеральный кортидоидный рецептор в собирательном канале и усиливает регенерацию натрия посредством ENaC.Дефицит фермента 11 β -гидроксистероид дегидрогеназа может быть врожденным или приобретенным вследствие приема внутрь карбеноксолона или солодки. И синдром Лиддла, и дефицит 11 β -гидроксистероиддегидрогеназы моделируют первичный гиперальдостеронизм, включая метаболический алкалоз, но концентрации ренина и альдостерона в плазме низкие [33].

Синдром Пендреда — рецессивное аутосомное заболевание, характеризующееся зобом щитовидной железы и нейросенсорной тугоухостью из-за мутаций в гене, кодирующем пендрин, который представляет собой обменник хлорида / бикарбоната в апикальном кортикальном собирательном протоке, который регулирует секрецию бикарбоната в просвет канальца в обмен. для реабсорбции хлоридов [37–40].Синдром Пендреда (дисфункция пендрина) может быть связан с потерей хлоридов с мочой и вторичным гипохлоремическим метаболическим алкалозом, особенно во время рвоты или тиазидной терапии [37, 39].

8.4. Респираторный алкалоз

Увеличение частоты дыхания обычно является вторичным по отношению к тканевой гипоксии или ацидозу, хотя первичная гипервентиляция возникает во время произвольного форсированного дыхания и приступов панического расстройства [14, 103]. Кроме того, гипервентиляция обычно предшествует энцефалопатии, связанной с состояниями с гипераммониемией, а нормальная беременность у человека характеризуется гипервентиляцией неясной причины [104].

У здоровых людей произвольная гипервентиляция вызывает ощелачивание мочи, чтобы предотвратить прогрессирование ощелачивания плазмы, как впервые было сообщено в 1919 г. [105]. Реабсорбция бикарбоната и ионов натрия в почечных канальцах подавляется в ответ на гипокапнию, что позволяет вывести с мочой избыток хлорида натрия с последующим удержанием хлорида в плазме по сравнению с натрием, что способствует сдерживанию увеличения рН плазмы вследствие принудительного дыхания. Компенсаторный ответ почек может начаться в течение нескольких минут и проявляется в течение периода от часов до дней [103].

Помимо тканевого ацидоза, адаптивная гипервентиляция физиологически вызывается гипоксией тканей, которая возникает при воздействии на высоте. Глубокое изменение ионной структуры плазмы и мочи происходит при воздействии на высоту, предназначенное для повышения способности организма поглощать и транспортировать кислород к тканевым клеткам и сдерживать прогрессирование подщелачивания плазмы.

На большой высоте барометрическое давление постепенно снижается, и, следовательно, парциальное давление кислорода (pO ₂ ) во вдыхаемом воздухе ниже, чем на уровне моря.Барометрическое давление на уровне моря 760 мм рт.

Уменьшение pO ₂ во вдыхаемом воздухе вызывает гипервентиляцию сразу после пребывания на высоте, чтобы поддерживать оксигенацию тела. Увеличение легочной вентиляции приводит к усилению выведения диоксида углерода легкими и, как следствие, к снижению артериального pCO ₂ [107–109].У здоровых людей, поднимающихся на Эверест и дышащих окружающим воздухом, средние значения pCO ₂ в артериальной крови падали с увеличением высоты, в то время как значения pH постепенно увеличивались, достигая средних значений 13,3 мм рт. Ст. И 7,53 на высоте 8400 м соответственно [110]. Падение артериального pCO ₂ , которое происходит при резком прибытии на высоту, сохраняется или еще больше снижается при длительном пребывании на высоте [107, 108, 111, 112]. Здоровые субъекты, подвергающиеся симуляции пребывания на высоте в искусственных гипобарических камерах, демонстрируют изменения, аналогичные тем, которые развиваются при естественном высокогорном пребывании [113, 114].Нормобарическая гипоксия также вызывает падение артериального pCO ₂ и повышение pH крови [115]. Концентрация бикарбоната в плазме также снижается при резком прибытии на большую высоту и остается ниже, чем на уровне моря при длительном пребывании на высоте [107–109, 116]. Немедленное снижение концентрации бикарбоната в плазме также наблюдается у здоровых людей в гипобарической камере, имитирующей высоту 3100 м [114].

Концентрация хлоридов в плазме повышается при остром воздействии на высоту [107].Повышение концентрации хлорида в плазме поддерживается или увеличивается в течение всего времени на большой высоте [107, 108]. Уровень хлорида в плазме также повышен у здоровых добровольцев, находящихся на смоделированной высоте 3100 м в гипобарической камере [114]. В отличие от хлорида, у здоровых людей не было обнаружено устойчивых изменений концентрации натрия в плазме при воздействии на высоту [107, 116–120]. Увеличение концентрации хлорида в плазме без изменения содержания натрия в плазме ограничивает увеличение pH плазмы, которое происходит при воздействии на большой высоте.

В зависимости от высоты почка изменяет ионный состав мочи, включая концентрацию ионов водорода. Повышение pH мочи, поддерживаемое во время воздействия, наблюдается у здоровых людей, находящихся на смоделированной высоте в гипобарических камерах [114, 121]. Точно так же вдыхание 14% кислорода (нормобарическая гипоксия) вызывает падение концентрации ионов водорода в моче и, следовательно, сдвиг pH мочи в сторону более высоких значений [122]. Кроме того, в ответ на острое пребывание на большой высоте происходит повышение концентрации натрия в моче [120, 123].Имитация высотного воздействия [113, 114, 124] и нормобарическая гипоксия [122] вызывают аналогичную реакцию, увеличивая выведение натрия с мочой. После ранней акклиматизации (через четыре недели после прибытия на высоту 5050 м) увеличение экскреции натрия с мочой менее очевидно [123].

Гипервентиляция обычно предшествует отеку мозга и коме, связанным с метаболической декомпенсацией при нарушениях цикла мочевины и других заболеваниях, характеризующихся гипераммониемией. Действительно, аммоний в крови следует определять, когда ухудшение сознания связано с респираторным алкалозом [125].В большинстве состояний, связанных с гипераммониемией и отеком мозга, наблюдается вторичная гипервентиляция, включая печеночную недостаточность [126], нарушения цикла мочевины [125], дефицит орнитин-транскарбамилазы [127], дефицит аргининосукцинатлиазы [128], непереносимость лизинурического белка [129], среднецепочечный Дефицит MCAD ацил-КоА-дегидрогеназы [130], пропионовая ацидемия [131], введение вальпроата [132], синдром Рея [133], инфекции мочевыводящих путей, вызываемые микроорганизмами, расщепляющими мочевину [134], и химиотерапия для лечения гематологических злокачественных новообразований [135] ].Патогенетические механизмы, вызывающие гипервентиляцию при тяжелой гипераммонемии, неясны. Большинство нарушений, ведущих к острой метаболической декомпенсации с гипераммониемией и отеком мозга, связаны с внутриклеточным ацидозом из-за накопления различных органических анионов [136], а гипервентиляция может быть физиологической реакцией на внутриклеточный ацидоз.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Хема Соуто за помощь в написании этой статьи.

Полярные, но иллюзорные представления о водопроводной и бутилированной воде: исследование, ориентированное на продукт и потребителя, и эксперимент с слепой дегустацией

Фон: Несмотря на строгий контроль качества водопроводной воды, существенные различия в ценах и экологические проблемы, потребление бутилированной воды в последние десятилетия увеличилось.Чтобы сделать выбор потребителей более здоровым и экологически безопасным, необходимо более глубокое понимание этого «парадокса потребления воды». Таким образом, цель двух настоящих исследований заключалась в изучении убеждений и представлений о рисках, связанных со здоровьем, и их точности путем реализации комбинированного подхода, ориентированного на продукт и потребителя.

Методы: Онлайн-опрос (N = 578) и слепой тест на вкус (N = 99) оценили восприятие и поведение потребителей водопроводной и бутилированной воды в основном среди потребителей воды из-под крана и бутилированной воды в полностью перекрестном дизайне.Комбинированный подход, ориентированный на продукт и потребителя, дал значительный эффект взаимодействия потребителя и продукта.

Полученные результаты: Две группы потребителей показали «поляризованные» оценки в отношении воспринимаемого качества / гигиены, рисков для здоровья и вкуса к бутилированной и водопроводной воде, что указывает на то, что две группы потребителей существенно разошлись в своих убеждениях. Однако в ходе слепого теста на вкус ни одна из групп потребителей не смогла отличить водопроводную воду от воды в бутылках (с точки зрения потребителя).Более того, образцы воды из-под крана или бутилированной воды систематически не различались по своим характеристикам риска для здоровья или вкусовым характеристикам (с точки зрения продукта).

Выводы: Хотя две группы потребителей сильно различаются по своим убеждениям, предполагаемый риск для здоровья и различия вкусов, похоже, отражают иллюзорные убеждения, а не реальный опыт или характеристики продукта. Кампании в области общественного здравоохранения должны бороться с этими иллюзиями, чтобы способствовать выбору здоровых и устойчивых потребителей.

Ключевые слова: Верования; Проблемы окружающей среды; Здоровье; Восприятие риска; Расход воды.

Fiji Water — Business & Brand Strategy

Существует несколько категорий продуктов, в которых брендинг оказывает такое сильное влияние на конкурентоспособность и дифференциацию, чем вода в бутылках. Как отмечают многие представители категории бутилированной воды, вся вода имеет одинаковый вкус.Это означает, что брендинг в этой категории ориентирован не на продукт, а на сюжет. Компания, которая рассказывает лучшую историю и подкрепляет ее достоверными фактами, тем самым создавая захватывающий миф, побеждает в игре.

Несмотря на то, что физические характеристики продукта невозможно различить, Fiji Water стала одним из ярких примеров создания яркой истории вокруг коммерчески доступного продукта. Интеллектуальный и подлинный брендинг может поднять даже самый простой товар до статуса знаменитости.Fiji Water, кажется, очень хорошо поняла эту истину. В категории, в которой доминируют французские Evian, Dasani от Coca Cola, Aquafina от PepsiCo и многие другие, Fiji Water заняла ультра-роскошную точку опоры на растущем мировом рынке всего за короткое десятилетие.

Все компании стремятся создавать бренды, которые в конечном итоге прочно вошли в культуру общества и стали иконами культуры. Но очень немногие компании могут достичь этого культового статуса. Вопреки распространенному мнению, иконичность не случается, а должна быть тщательно спланирована и реализована.Чтобы достичь культового статуса и создать миф об идентичности, само сообщение является началом. Но нельзя забывать о посланниках. Распространение и передача истории бренда имеет решающее значение. У вас может быть отличный продукт или услуга, но без людей, которые увековечивают мифологию из уст в уста, база лояльных потребителей, достаточно сильная, чтобы поддерживать долгосрочную конкурентоспособность, никогда не сможет развиться.

Как и лучшие люксовые бренды, Fiji Water смогла построить свой культовый статус премиальной воды на трех столпах: создание захватывающего мифа, точный маркетинг (включая личные отношения и размещение продуктов) и контролируемая стратегия распределения.

Fiji Water была основана в 1988 году в Базальте, штат Колорадо, Дэвидом Гилмором, бизнесменом, интересовавшимся отелями, недвижимостью и добычей золота. Бренд бутилированной воды зародился в начале 1990-х, когда Гилмор заключил 99-летнюю сделку с правительством Фиджи по добыче водоносного горизонта, обнаруженному геологами по контракту с правительством, и продаже воды под торговой маркой Fiji Water.

Фиджи — это 332 островное государство в южной части Тихого океана, очень далеко от большинства рынков и клиентов.Эта физическая недоступность позволила воде Фиджи создать историю о том, что эта вода извлекается из девственной экосистемы вдали от кислотных дождей, гербицидов, пестицидов и других загрязнителей и годами естественным образом фильтруется через слои кремнезема, базальта и песчаника. Об этом путешествии от атмосферы к розливу — уникальности, которую потребители могут заметить, — четко рассказывается через упаковку и изысканно на веб-сайте компании.

Дополняя историю о самой воде, бренд Фиджи долгое время был известен как неизведанная земля, полная тропических лесов, окруженная коралловыми рифами, незагрязненная необходимым злом современного мира и защищенная природой.Эти факторы создали очень сильный миф о бренде среди клиентов, которые, в свою очередь, увековечили мифологию, которая построила бренд.

Точный маркетинг: размещение продукта и построение отношений

Создание мифа было подкреплено точным бренд-маркетингом. Fiji Water не прибегала к обычной рекламе в СМИ для запуска своего продукта. По сей день на Фиджи очень мало традиционной рекламы и по-прежнему акцент делается на двуединую стратегию — тщательное размещение продукта и построение стратегических отношений.

Размещение продукта: Первым направлением коммуникации было размещение продукта в ведущих голливудских фильмах и других громких мероприятиях, чтобы связать бренд с элитным сообществом, привлечь внимание и вызвать ажиотаж. Fiji Water использовала продакт-плейсмент в качестве основного канала продвижения и создания бренда. Наняв Creative Entertainment Services, голливудскую консалтинговую фирму по маркетингу, Фиджи смогла разместить бутылки с водой Фиджи в сценариях многих крупных голливудских фильмов.Такое знакомство с брендом в сочетании с захватывающей мифической историей сделало бренд заметным. Fiji Water также спонсировала многие местные мероприятия, такие как турниры по гольфу, парусные регаты и музыкальные мероприятия. Fiji Water регулярно выступает в качестве официальных спонсоров водных ресурсов и эксклюзивных партнеров таких мероприятий, как Международный кинофестиваль в Торонто, Неделя моды в Нью-Йорке и премии Гильдии киноактеров.

Фактически, Fiji Water использовала свое присутствие на столь значительных мероприятиях, чтобы продемонстрировать свою поддержку в решении социальных и экономических проблем.Его новая информационно-пропагандистская программа One Sip Forward — это попытка бренда использовать свое положение на красной ковровой дорожке, чтобы заявить о женщинах-директорах и расширении прав и возможностей женщин. Например, во время церемонии вручения награды «Золотой глобус» 7 января 2018 года она обязалась пожертвовать 1000 долларов США (до 100 000 долларов США) за каждую фотографию знаменитости, пьющей воду Фиджи, на семинар по режиссуре для женщин Американского института кино.

Прочная связь со звездами кино и другими артистами даже вдохновила на создание новых функций, таких как соломенная крышка, что было незначительным, но значимым нововведением, которое явилось результатом наблюдения за тем, как знаменитости модифицируют свои бутылки, чтобы они могли пить, не испортив макияж. .

Построение взаимоотношений: Первым направлением коммуникационной стратегии Fiji Water было построение личных отношений с шеф-поварами ведущих ресторанов, курортов и спа-салонов, чтобы способствовать привлечению внимания к бренду. Гилмор использовал свои связи в гостиничном бизнесе, чтобы представить свой продукт в топовых отелях, курортах и ​​ресторанах. Выпустив удостоенный наград дизайн серебряных бутылок, вода Fiji смогла заменить Evian во многих топовых ресторанах.

Контролируемая стратегия водораспределения Фиджи

Благодаря этой стратегии контролируемого распределения в соответствии с позиционированием продукта высокого класса, Fiji Water обеспечила его доступность в лучших отелях, на курортах и ​​в спа-салонах, используемых ведущими звездами, и смогла получить рекомендации шеф-повара.Как известно, вода в бутылках печально известна своей трудностью зарабатывать деньги. Стратегия ценообразования Fiji Water предлагала дистрибьюторам, а также розничным торговцам возможность получать прибыль в категории, в которой они привыкли не зарабатывать деньги при продаже товарного продукта. Кроме того, поскольку бутылки с водой Fiji часто не продавались из-за их ранней неспособности удовлетворить огромный первоначальный спрос, это усиливало ощущение эксклюзивности бренда.

Благодаря сообществу брендов, состоящему из лояльных, хорошо заметных клиентов, бутылки с водой Fiji постоянно появляются в журналах и, кажется, являются одним из избранных брендов воды многих звезд, без необходимости их спонсировать напрямую.Потребители сейчас являются самой мощной силой в маркетинге. Целью и наиболее важным результатом развития культового бренда является не просто распространение, но и рост и укрепление сообществ брендов, которые закрепляют культовый статус бренда.

Устойчивый подход Fiji Water к бизнесу

Сегодня актуальна тема устойчивости бизнеса. Хотя меры по охране окружающей среды могут не побуждать потребителей напрямую выбирать конкретный бренд, игнорирование социальных и экологических соображений при ведении бизнеса может быть причиной того, что потребители не выбирают этот бренд.Это еще более важно для такого бренда, как Fiji Water, сырье для которого добывается непосредственно из природных ресурсов земли и когда его целевая группа потребителей по своей природе более заботится о здоровье и окружающей среде. Fiji Water понимает это, о чем свидетельствуют многочисленные усилия по защите окружающей среды.

Его общественный вклад включает Фонд водных ресурсов Фиджи, основанный в 2007 году, благотворительный фонд, финансируемый и поддерживаемый его владельцами, сотрудниками и аффилированными лицами корпораций. Водный фонд Фиджи — одна из крупнейших благотворительных организаций на Фиджи, которая сосредоточила свои усилия и инвестиции на трех приоритетных областях развития:

• Обеспечение доступа сельских жителей к чистой воде
• Строительство учебных заведений и инфраструктуры для детей, подростков и взрослых
• Предоставление доступа к медицинским услугам малообеспеченным слоям населения

Кроме того, Фонд предлагает помощь при стихийных бедствиях во время наводнений и суровых погодных явлений, которые часто влияют на острова.На сегодняшний день Фонд профинансировал проекты, оказавшие влияние на сотни тысяч жизней на фиджийских островах

Еще одно долгосрочное партнерство, которое Fiji Water поддерживает в рамках своих усилий по сохранению, — с Conservation International (CI), ведущей экологической организацией. Fiji Water сотрудничает с CI, чтобы сохранить чистоту и биологическое богатство Фиджийских островов. Главный проект — это сохранение крупнейшего на Фиджи неохраняемого тропического леса — бассейна реки Сови.Поддерживая команду CI в этом знаменательном проекте, компания FIJI Water сыграла ключевую роль в заключении долгосрочной природоохранной аренды примерно на 40 000 акров земель дождевого леса.

Кроме того, с 2009 года Fiji Water является гордым участником 1% Planet, растущего движения, объединяющего более 1000 компаний, которые жертвуют 1% своих продаж глобальной сети организаций, приверженных сохранению и восстановлению окружающая среда. Благодаря своему членству в 1% для планеты, Fiji Water поддерживает различные экологические проблемы на Фиджи, США.С. и других частях света.

Двигаясь вперед, для Fiji Water жизненно важно последовательно продвигать приверженность бренда защите окружающей среды. Одним из столпов ее экологической политики является поощрение сотрудников, партнеров и потребителей к переработке всех пластиковых изделий, в том числе бутылок с водой. Некоторые другие связанные инициативы и области охраны окружающей среды, к которым Fiji Water могла бы рассмотреть возможность использования, относятся:

• Использование стеклянных бутылок вместо пластиковых и поощрение повторного использования за счет установки водяной камеры Fiji для доливки воды в магазинах и ресторанах
• Использование экологически чистого транспорта в своей стратегии распространения
• Спонсорство природоохранных мероприятий

Будущие задачи для Fiji Water

Самым большим вызовом для продвижения Fiji Water будет поддержание такого уровня интереса к своему бренду.Проблема создания бренда на таком мифе состоит в том, что он не создает препятствий для новых участников, чтобы они могли выдумать какой-нибудь другой не менее захватывающий миф. Учитывая низкий уровень участия клиентов в выборе воды, клиенты будут готовы опробовать новые и более интересные бренды по мере их появления. В связи с этим, Fiji Water следует сосредоточиться на формировании сильной лояльности клиентов и их удержания в свете надвигающейся конкуренции. Хотя компании Fiji Water удалось заставить Forbes включить ее в список вещей, «стоящих каждой копейки», для ее воплощения в будущем потребуется гораздо больше, чем убедительная история.

Кроме того, Fiji Water необходимо будет и дальше согласовывать свою стратегию бренда с образом жизни своих потребителей, двигаясь вперед. Текущая упаковка для бутылочек разработана так, чтобы быть «тонкой, аккуратной и готовой для использования в тренажерном зале», согласно его веб-сайту, и может поместиться везде, включая подстаканники и беговые дорожки. Это хорошее усилие, которое отражает лучшее понимание и усвоение продукта в образе жизни потребителей. Но более того, Fiji Water необходимо учитывать, как ее продукт может повысить ценность для потребителей в различных сферах их образа жизни.Помимо простого обеспечения постоянного потока поставок в рестораны, отели, курорты и элитные супермаркеты, сильное присутствие и использование тенденций в области здоровья, красоты и благополучия (например, путем спонсирования соответствующих мероприятий) также будет полезным для создания бренда. беспристрастность.

И последнее, но также самое важное, для Fiji Water крайне важно уделять неизменное внимание выполнению обещания своего бренда, заключающегося в том, чтобы дать возможность пить натуральную, нетронутую воду. В последнее время были случаи, когда проверки бутилированной воды на Фиджи показали, что в ней содержится большое количество мышьяка.Бренд должен быть очень осторожным в предотвращении и смягчении этих проблем, поскольку они напрямую подрывают доверие потребителей к бренду, что оказывает прямое влияние на капитал бренда.

Заключение: брендинг — ключ к успешной позиции на рынке

Брендинг — это повестка дня совета директоров. Процесс брендинга не может достичь своего логического завершения, если председатель и генеральный директор не поддержат его и не поддержат необходимыми ресурсами. Но одного знания брендинга будет недостаточно. Лидерам необходимо иметь целостное видение и глубокое понимание дисциплины.Также нужно быть отличным бизнес-лидером и бренд-маркетологом с действительно международными преимуществами.

Evian впервые в категории бутилированной воды выдвинула идею поднять товар до статуса культового бренда. Оглядываясь назад, можно сказать, что Evian сделала то, что делает сейчас Fiji Water — добилась успеха с помощью своих стратегий маркетинга, рассказывания историй и распространения. Следуя нетрадиционным методам маркетинга, имея очень четкое позиционирование и высокие цены, Fiji Water смогла создать сильный капитал бренда в верхнем сегменте рынка, включая знаменитостей, голливудских звезд и лучшие рестораны в мире — достигнув культовый статус, но при этом не сильно отличается от каждого из своих конкурентов с точки зрения вкуса продукта.

Just-add-water: обезвоженные продукты безвредны для окружающей среды

Мой первый урок разумного потребительства я получил в начальной школе от матери моего лучшего друга, которая усадила нас и протянула бутылку модного шампуня для взрослых. «Давай посмотрим на ингредиенты», — сказала она.

Мы начали: «Аква…»

Она перебила нас там. «Как вы думаете, что такое вода?»

«Вода?»

«Да! Это просто причудливое название для воды! »

Теперь я знаю, что бренды, которые называют воду «аква», просто соблюдают Международную номенклатуру косметических ингредиентов (и, говоря «теперь знаю», я имею в виду, что я только что посмотрел на нее), но в то время меня поразила модная лексика. Мягкое мошенничество с потребителями, призванное скрыть, сколько из наших самых модных потребительских товаров — это просто вода.Это также пробудило во мне постоянный интерес к чтению этикеток с ингредиентами.

Итак, 25 лет спустя, когда бренды начали отгружать потребителям обычно заболоченные продукты с удаленной всей или большей частью воды, я был заинтригован.

По данным Фонда Эллен Макартур, более 90 процентов типичной бутылки чистящего средства — это просто вода. Сушка этих чистящих средств и средств личной гигиены делает несколько экологически чистых вещей: уменьшает их объем, тем самым уменьшая количество лодок и грузовиков, необходимых для их перевозки.Это снижает их вес, тем самым дополнительно сокращая выбросы топлива и углерода, связанные с их транспортировкой. И это уменьшает количество пластиковой упаковки, требуя меньшего размера контейнера для хранения многоразового концентрата или исключая необходимость в каком-либо одноразовом пластике. По оценкам, 20 или более процентов одноразовой пластиковой упаковки в мире по весу можно было бы заменить упаковкой многоразового использования, если бы мы отправляли только активные ингредиенты.

Пришло время для революции с низким содержанием пластика и добавлением воды.Только 5 процентов пластика, производимого во всем мире, когда-либо перерабатывается, и эта цифра, вероятно, снизилась с тех пор, как Китай прекратил принимать наши вторсырье в 2017 году. Вы, наверное, слышали об этом, но в наших океанах и в развивающихся странах циркулирует много пластика. Одноразовые пакетики с продуктами — это бич рек и пляжей.

Почти сразу прибыли безводные продукты, чтобы спасти положение. К «Человечество» (выделено ими) запущено в феврале. Стартап делает «навсегда» многоразовый контейнер для таблеток для полоскания рта, упаковывает бруски шампуня в бумажные коробки и обеспечивает заправку дезодоранта.Все это в современной дизайнерской схеме: гендерно-нейтральный, с минималистичным шрифтом в пастельных тонах.

Truman’s, который также был запущен в феврале, заявляет, что покупка чистящих средств слишком запутанна и обременительна, предлагая в качестве альтернативы четыре концентрированных чистящих средства для стекла, полов, ванных комнат и универсальные средства, поставляемые в небольших перерабатываемых пластиковых картриджах для заправки, которые вписываются в горлышко его многоразовых пластиковых баллончиков с распылителем.

В 2018 году Seventh Generation представила «ультраконцентрированный» стиральный порошок, который, по словам компании, использует на 50 процентов меньше воды и на 60 процентов меньше пластика и на 75 процентов легче, чем стандартная бутылка для стирального порошка.Бутылка автоматически дозирует нужное количество моющего средства одним нажатием. Он продается только в Интернете, иначе я бы взял его с собой домой вместо стандартной бутылки с моющим средством на 100 унций.

В марте Amazon запустила собственную линейку продуктов под названием Clean Revolution. Вы прикручиваете бутылку концентрата с эквивалентом шести заправок ко дну распылителя или дозатора мыла и заливаете воду сверху.Продукт имеет 3,9 звезды онлайн; жалобы на то, что контейнер для заправки иногда может протекать, намного перевешивают похвалы за его экологичность.

Система разработана упаковочной компанией Replenish, у которой есть собственная линия CleanPath. Это услуга пополнения подписки на пять чистящих средств, которая позволяет вам выбрать свой аромат, цвет бутылки и опорной пластины, а также — за дополнительную плату в размере 7,95 долларов США, которая кажется мне откровенно смешной — настраиваемую этикетку. Покупка сменного стержня на шесть раз, безусловно, менее расточительна, чем альтернатива, но недостатком является то, что, как и в случае с модной бритвой Gillette, вы теперь привязаны к этому конкретному стержню и во власти процесса редизайна CleanPath.«Мы сожалеем, что предыдущие версии многоразовых бутылочек и контейнеров для заправки CleanPath были сняты с производства и не совместимы со всем новым CleanPath», — говорится крошечным шрифтом на веб-сайте.

Конечно, все вышеперечисленные продукты обещают быть нетоксичными. Здесь мы говорим о целевом рынке потребителей с экологической ориентацией. Европейский бренд Cif не дает таких обещаний. (Возможно, этого и не потребовалось, так как Европа запретила гораздо более длинный список потенциально токсичных ингредиентов, поэтому европейцы, как правило, немного расслаблены, чем мы.Это не помешало компании Unilever запустить в июле Cif ecorefill, 10-кратный наполнитель жидкости для обычного распылителя Cif, который Unilever теперь продает как предмет пожизненного использования. Если спусковой крючок сломается, то даже бесплатно доставят новый. А как только вы удалите пластиковые втулки, эко-заправочную трубку можно выбросить в мусорный бак. Согласно Unilever, просьба к потребителям разбавить продукт дома означает, что транспортируется на 97 процентов меньше воды, на 87 процентов меньше грузовиков на дороге и меньше выбросов парниковых газов.

Звучит здорово, но на самом деле распространение продукции Unilever, от Dove до Ax, от Hellmann’s до Bertolli, от Suave до Tresemmé, составляет всего 3 процента выбросов парниковых газов Unilever. (Компания заявляет, что 25 процентов приходится на сырье, и обвиняет 65 процентов в том, как потребители используют продукцию. Наши проблемы?)

Но речь идет не о выбросах углерода.Unilever, осознавая растущее недовольство одноразовым пластиком, пообещала снизить вес своей упаковки на одну треть, сократить вдвое количество отходов, связанных с утилизацией своей продукции, к 2020 году и использовать только многоразовую, перерабатываемую или компостируемую упаковку. к 2025 г.

Его усилия в этом направлении носили предварительный характер. В 2018 году он выпустил 3-литровую бутылку бразильского бренда стирального порошка с формулой, в шесть раз превышающей концентрацию оригинала. Unilever заявляет, что сократила объем пластика, используемого для моющего средства, на 75 процентов.

Unilever — один из гигантов потребительских товаров в Loop, амбициозном межбрендовом пилотном проекте, который доставляет многоразовые контейнеры со всем, от дезодоранта Degree до мороженого Häagen-Dazs, к вашей двери, а затем забирает тару, когда вы закончите. Для этого Unilever переработала зубную пасту Signal, чтобы она выпускалась в форме таблеток в перерабатываемых и многоразовых банках. Вы просто жуете одну, чистите зубы, а затем полощете.

Я не могу рассказать вам, как работают вкладки Signal — я подписался на пилотный проект Loop в Нью-Йорке в день, когда он был объявлен в январе, и еще не вышел из списка ожидания.Но я попробовал ChewTab от Weldental, который был перезапущен в этом году в стеклянной бутылке с металлической крышкой, чтобы привлечь внимание к рынку безотходных продуктов. Болезненно-сладкий мятный ксилит — это приобретенный вкус … но бутылка определенно хорошо смотрится на моей полке в аптечке.

Если честно, именно из-за эстетики я выбрал Blueland, запущенный в День Земли в апреле 2019 года, чтобы испытать на себе всю эту причуду «просто добавить воды». Это, а также из всех чистящих средств, описанных выше, в его системе заправки не было одноразового пластика и у него было больше всего сертификатов, включая авторитетную сертификацию Cradle to Cradle, которая охватывает не только способ производства и утилизации продукта, но и его токсичность — или ее отсутствие.

Я попросил Blueland прислать мне комплект, и через несколько дней в мою квартиру прибыла простая картонная коробка. Внутри я обнаружил три небьющихся акриловых баллончика с распылителем, выделенных розовым, желтым и карибским синим цветом и помеченных крошечным шрифтом: «Ванная», «Многоплоскость», «Стекло + зеркало». Я наполнил бутылки водопроводной водой, развернул три таблетки соответствующих цветов, положил постмодернистские обертки в контейнер для компоста и бросил таблетки в бутылки, где они шипели, как антациды.Через час я использовала получившиеся чистящие средства с легким запахом, чтобы протереть столешницу и зеркало и с помощью щеточки удалить мыльную пену в ванне.

Перед тем, как убрать их, я разместил в Instagram свои безотходные, нетоксичные моющие средства и получил шквал вопросов от моих друзей, жаждущих испытать на себе, что может быть самой привлекательной системой очистки из когда-либо созданных.

Если мне кажется, что я принадлежу к культу Блюленда, приношу свои извинения. Я действительно пытался найти что-то не так с продуктами, но не смог.Хотя многие из этих якобы более экологичных потребительских товаров справедливо критикуют за то, что они подпитывают наш постоянно растущий аппетит к большему количеству вещей, вы не можете спорить с тем, чтобы сделать чистящие средства — необходимый компонент жизнедеятельности — более экологичными. Blueland могла только украсть долю рынка, но не создать совершенно новую категорию покупателей. Раньше я делал чистящие средства своими руками и обнаружил, что у меня в ноге осколки стекла после того, как моя кошка сбросила со стойки симпатичную коричневую стеклянную бутылку с распылителем. И вы можете назвать это эффектом плацебо или умным маркетингом, но я, честно говоря, не верю, что простой белый уксус работает так же хорошо, как сформулированные чистящие средства.Также кувшины с уксусом — это в основном вода.

Я думаю, что моя единственная проблема с этой волной продуктов с добавлением воды заключается в следующем: доставка сухих ингредиентов в компостируемой упаковке и добавление в них воды сами по себе — не новая концепция. Фактически, мы занимаемся этим тысячи лет. Привет, чай, кофе и мыло. Лишь в последние несколько десятилетий мы взяли эти ранее экологически чистые продукты, добавив их в воду, откачиваемую из районов с дефицитом воды; с добавлением аспартама, ароматизатора, парфюмерии, и различных других синтетических ингредиентов; положить их в пластиковые бутылки с крутыми логотипами и нелепыми обещаниями здоровья; и отправили их по всему миру.

Дело в том, что даже если бы все средства для очистки стекол и универсальных поверхностей, представленные на рынке, поставлялись в виде таблеток и заправочных картриджей, это был бы BB выстрел по сравнению с боевыми кораблями «функциональных» напитков, которые существуют только для того, чтобы заставить нас покупать больше вещи. Согласно исследованию Блюленда, в среднем в американском доме в год проходит 30 одноразовых пластиковых бутылок моющего средства. Уменьшить это значение до нуля, конечно, хорошо. Но в 2017 году потребление бутилированной воды на душу населения в Америке снова выросло до 42 галлонов.Это эквивалентно более 300 бутылкам воды. В Европе пластиковые бутылки для напитков являются наиболее распространенной формой пластика, встречающегося в водных путях, теперь, когда пластиковые пакеты решены.

Да, я определенно подписываюсь на подписку Blueland, потому что я любитель красивых вещей, которые заставляют меня чувствовать себя менее виноватым из-за того, что я монстр американского потребления. Но я не питаю иллюзий, что это спасет мир. Это просто сэкономит мне несколько поездок вниз к мусорному ведру.

Подпишитесь на рассылку новостей о товарах. Дважды в неделю мы будем присылать вам лучшие истории о товарах, в которых рассказывается, что мы покупаем, почему мы это покупаем и почему это важно.

Последнее изменение: 02.10.2021

Предыдущая история:
Как правильно обрезать барбарис: как подстригать летом? Стрижка осенью и весной для начинающих. Формирование куста

Следующая история:
Как приготовить мясо с подливкой: Мясо с подливой — пошаговый рецепт с фото

Об авторе: alexxlab